Effect of polymyxin B-containing regimens on renal function for the treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriacea mediastinitis

ABSTRACT A retrospective cohort study, were evaluated: polymyxin B plus aminoglycosides or polymyxin B plus other antibiotics. Any degree of acute kidney injury occurred in 26 (86.6%) patients. The median time to acute kidney injury was 6.0 (95% CI 3-14) days in the polymyxin-aminoglycoside containing regimen group, against 27.0 (95% CI 6-42) days in the polymyxin with other antimicrobial combinations group (p = 0.03). Polymyxin B with aminoglycosides group progressed faster to any degree of renal dysfunction.

Mediastinitis por Aspergillus fumigatus en un paciente pediátrico inmunocompetente posterior a una cardiocirugía / Aspergillus fumigatus mediastinitis in an immunocompetent pediatric patient after heart surgery

Postsurgical aspergillosis occurs primarily in immunocompetent patients whose main predisposing factor is the loss of skin and mucosal integrity during surgery. Local infection tends to be destructive and refractory to treatment and relapses are common. It is important to consider aspergillosis in the differential diagnosis of slowly progressive and destructive surgical site infections with negative bacterial cultures. We present the case of a child who developed Aspergillus fumigatus mediastinitis months after heart surgery.

Mediastinitis and pericardial effusion in a patient with AIDS and disseminated Mycobacterium avium infection: a case report / Mediastinite e derrame pericárdico em um paciente com AIDS e infecção disseminada por Mycobacterium avium: um relato de caso

We report the case of a 36-year-old man who had acquired immune deficiency syndrome and developed suppurative mediastinitis extending over the left lung and anterior thoracic wall around the sternum, pericardial effusions, splenomegaly, and mesenteric and periaortic lymphadenomegaly due to Mycobacterium avium (genotype I). The organism was isolated from an axillary lymph node and the bone marrow. Mediastinitis associated with disseminated M. avium complex infection is uncommon and, to the best of our knowledge, this manifestation has not reported before.

Relatamos o caso de um paciente de 36 anos vivendo com AIDS que desenvolveu mediastinite supurativa com extensão ao pulmão esquerdo e à parede anterior do tórax ao redor do esterno, derrame pericárdico, esplenomegalia e adenomegalia mesentérica e periaórtica, devido ao Mycobacterium avium genótipo I, isolado de linfonodo axilar e da medula óssea. A mediastinite associada à infecção pelo Mycobacterium avium é rara e, até onde conhecemos na literatura publicada, esta forma de apresentação ainda no foi relatada.

Mediastinite no pós-operatório de cirurgia cardiovascular: análise de 1038 cirurgias consecutivas / Mediastinitis in cardiovascular surgery postoperation: analysis of 1038 consecutive surgeries

OBJETIVO: Relatar a incidência de mediastinite no pós-operatório de cirurgia cardiovascular. MÉTODOS: Foram analisados os prontuários de 1038 pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular entre maio/ 2007 e junho/2009. Todas as operações foram realizadas na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. RESULTADOS: A mediastinite ocorreu, em média, 13 dias após a cirurgia, num total de 25 (2,4 por cento) casos, com taxa de letalidade 32,0 por cento (n=8). Vários fatores de risco foram identificados: 56 por cento diabéticos, 56 por cento tabagistas, 20 por cento obesos, 16 por cento portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e 8 por cento com insuficiência renal crônica. A maioria (n=21; 84,0 por cento) dos casos foi observada em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, sendo esta associada a maior risco de desenvolvimento da infecção (IC 3.44-8.30, P=0,0001). Observou-se alto índice de complicações: insuficiência respiratória (44 por cento), acidente vascular cerebral (16 por cento), choque cardiogênico (12 por cento), insuficiência renal aguda (28 por cento), infecção pulmonar (36 por cento), falência de múltiplos órgãos (16 por cento) e deiscência de esterno (48 por cento). A cultura do exsudato foi positiva em 84 por cento dos casos, sendo o Staphylococcus aureus o patógeno mais observado (28,8 por cento). CONCLUSÕES: A mediastinite continua como complicação cirúrgica bastante grave e de difícil manuseio no pós-operatório de cirurgia cardiovascular. A doença permanece como de baixa incidência, entretanto, ainda com alta letalidade. A cirurgia de revascularização está associada a maior risco de desenvolvimento da infecção.

OBJECTIVE: To report the incidence of mediastinitis in cardiovascular surgery postoperation. METHODS: The records of all 1038 patients who underwent cardiovascular surgical procedures between May/2007 and June/2009 were reviewed. All operations were performed in Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. RESULTS: The complication occurred within, on average, 13 days after operation, in total of 25 (2.4 percent), eight (32 percent) deaths occurred. Several risk factors mediastinitis were identified: 56 percent diabetes, 56 percent smokers, 20 percent obeses, 16 percent with chronic obstructive pulmonary disease and 8 percent of chronic renal failure. Mediastinitis were reported in 21 (84 percent) cases of patients submitted to coronary artery bypass grafting, being associated to major risk of infection development (IC 3.448.30, P=0.0001). High rates of complications were observed: respiratory insufficiency (44 percent), stroke (16 percent), cardiogenic shock (12 percent), acute renal failure (28 percent), pulmonary infection (36 percent), multiple organs failure (16 percent) and esternal deiscence (48 percent). Bacterial cultures of exudates were positive in 84 percent of patients; Staphylococcus aureus was the most responsible pathogen (28.8 percent). CONCLUSION: Mediastinitis stays a serious surgical complication and difficult management in cardiovascular surgery postoperation. The disease stays with low incidence, but still with high lethality. Coronary bypass was associated to major risk of infection development.

Tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de esternotomia / Aggressive treatment using muscle flaps or omentopexy in infections of the sternum and anterior mediastinum following sternotomy

OBJETIVO: Avaliar o impacto do tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de esternotomia sobre a mortalidade, comparando-o ao do tratamento conservador. MÉTODOS: Foram coletados dados pré-, trans- e pós-operatórios. O grupo A (n = 44) incluiu pacientes submetidos ao tratamento conservador-desbridamento associado a ressutura e/ou a irrigação contínua com solução de polivinilpirrolidona-iodo, ou ainda a cicatrização por segunda intenção (dados retrospectivos). O grupo B (n = 9) incluiu pacientes nos quais não houve resolução da infecção com o tratamento conservador e que, por isso, foram submetidos ao tratamento agressivo (fase intermediária). O grupo C (n = 28) incluiu pacientes submetidos primariamente ao tratamento agressivo (dados prospectivos). RESULTADOS: Identificou-se menor tempo de internação pós-operatória nos pacientes submetidos ao tratamento agressivo (p < 0,046). Houve 7 óbitos no grupo A, 1 no grupo B e 2 no grupo C. Entretanto, o nível de significância clássico de α = 0,05 não foi atingido. CONCLUSÕES: O tratamento agressivo mostrou-se também adequado para aquelas infecções em que o tratamento conservador não foi resolutivo. Esses achados demonstram que o tratamento proposto tem excelentes resultados.

OBJECTIVE: To evaluate the impact of an aggressive treatment approach using muscle flaps or omentopexy in infections of the sternum and anterior mediastinum following sternotomy on mortality, as compared to that of a conservative treatment approach. METHODS: Data were collected prior to, during and after the surgical procedures. Group A (n = 44) included patients submitted to conservative treatment-debridement together with resuture or continuous irrigation with polyvinylpyrrolidone-iodine solutions, or even with second-intention wound healing (retrospective data). Group B (n = 9) included patients in whom infection was not resolved with conservative treatment, and who therefore underwent aggressive treatment (intermediate phase). Group C (n = 28) included patients primarily submitted to aggressive treatment (prospective data). RESULTS: Postoperative hospital stays were shorter in the patients submitted to aggressive treatment (p < 0.046). There were 7 deaths in group A, 1 in group B, and 2 in group C. However, the classical level of significance of α = 0.05 was not reached. CONCLUSION: Aggressive treatment also proved to be effective when the infection was not resolved with conservative treatment. These findings demonstrate that the proposed treatment provides excellent results.

Mediastinitis necrotizante descendente / Descending necrotizing mediastinitis

Introducción: La mediastinitis necrotizante descendente (MND) requiere un manejo precoz y agresivo por su alta morbimortalidad. Objetivo: Describir características de las MND manejadas por nuestros equipo y determinar factores de riesgo de letalidad. Material y Método: Estudio descriptivo retrospectivo. Período enero 1993-junio 2004. Información de base de datos Equipo Cirugía Cardiotorácica y fichas clínicas. Se describe edad, género, características clínicas, tiempos de evolución, etiología, tratamiento quirúrgico, morbimortalidad y evolución. Para determinar factores de riesgo de letalidad se realiza el análisis multivariado de 14 factores pre, intra y postoperatorios, utilizando la prueba de regresión logística, método fordward stepwise. Resultados: 10 casos, todos masculinos. Edad promedio 42,2 años. Síntomas frecuentes: dolor en 8, disnea 7 y fiebre 6. Tiempo de evolución de síntomas-consulta promedio 5,8 días; entre consulta-diagnóstico 3 días; todos se operaron al momento del diagnóstico. El origen fue en 4 casos dental, en 3 otorrinolaringológico y en 3 no precisado. El promedio de cirugías por paciente fue 1,7 con rango 1-3. En 5 se realizó abordaje cervical simultáneo y en 4 casos traqueostomías. No necesitaron ventilación mecánica postoperatoria 9, promedio 16 días. Seis pacientes presentaron complicaciones postoperatorias, la más frecuente una insuficiencia renal aguda y neumonía en 3. Fallecieron 5 en falla orgánica múltiple. Promedio de hospitalización postoperatoria 26,1 días, rango 8-90. En el análisis multivariado se encontró como factor de riesgo de letalidad el número de unidades de hemoderivados en el postoperatorio y la necesidad de transfusión de plasma. Conclusiones: La MND presenta alta morbimortalidad. Para nuestra serie la utilización de hemoderivados en el postoperatorio seria un factor asociado a letalidad.

Mediastinitis postquirúrgica en cirugía cardíaca / Postperative mediastinitis in cardiac surgery

Introducción: La mediastinitis postquirúrgica en cirugía cardíaca (MPQCC) tiene incidencia de 1-2 por ciento, y letalidad de 8,-40 por ciento, siendo complicación temida en cirugía cardíaca. Objetivo: Describir las características de la MPQCC de nuestro equipo y determinar factores asociados a letalidad. Material y método: Estudio descriptivos-retrospectivo. Período 1993-2003. Información de base de datos del equipo y fichas clínicas. Se trataron 19 pacientes, 4 operados en otros centros por lo que no se incluyen en este análisis. Se realizaron en total 1.223 cirugías cardíacas, con 15 MPQCC (1,2 por ciento). Se describen la edad, género, tipo cirugía cardíaca, características clínicas, tiempo de evolución, manejo quirúrgico, morbimortalidad, microbiología y evolución. Se realizó un análisis multivariado de 32 factores pre, intra y postoperatorios, y se utilizó la prueba regresión logística, método forward stepwise. Resultados: 15 casos, 9 masculinos. Edad promedio 53,5 años. Síntomas y signos frecuentes: dolor 14 casos, fiebre 13, taquicardia 13, inestabilidad esternal 9. La cirugía cardíaca fue univalvular en 6, coronaria en 5, endocarditis infecciosa en 3 y bivalvular en 1. El tiempo entre la cirugía y la MPQCC fue en promedio 12,9 días. Se realizó aseo mediastínico, curetaje, cierre e instalación de irrigación en 14. Se aisló Staphylococcus aureus meticilinoresistente en 11. Presentaron complicaciones 8 pacientes y fallecieron 5. La estadía post operatoria fue en promedio 38,6 días. En el análisis multivariado se encontró como factores asociados a letalidad el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso del balón de contrapulsación aórtica, y en los postoperatorios de mediastinitis: días de ventilación mecánica, uso de hemoderivados, insuficiencia renal aguda y neumonía. Conclusiones: La MPQCC presenta alta morbimortalidad. En nuestra serie existen factores reconocibles asociados a letalidad.

Manejo agresivo en mediastinitis necrotizante descendente / Aggressive management in descending necrotizing mediastinitis

Mediastinitis necrotizante descendentes es una rara, pero letal infección de la fascia cervical con compromiso mediastínico. Debido principalmente a infecciones orofaríngeas, en especial patología odontogénica. El pronóstico depende principalmente del diagnóstico precoz basado en la alta sospecha cínica y la tomografía axial computada (TAC) temprana, y el posterior drenaje cervical y mediastínico agresivo, ya sea por toracotomía o videotoracoscopía. Presentamos el caso clínico de una mujer de 21 años, en la que un manejo quirúrgico agresivo, a pesar de no hacer un diagnóstico tan precoz, determinó un resultado favorable.

Prevalencia de Candida albicans y Candida no albicans en diferentes muestras clínicas: Período 1999-2001 / Prevalence of Candida albicansand Candida no albicans inclinical samples during 1999-2001

Las levaduras implicadas en procesos patológicos son de indiscutible importancia debido al incremento experimentado por estas infecciones en las últimas décadas, a los cambios observados en las especies causales y al uso empírico de antifúngicos. En el Centro de Micología se estudiaron 1006 aislamientos provenientes de una amplia gama de muestras clínicas durante el periodo 1999-2001. Candida albicans con 40,3% resultó la especie de mayor frecuencia de aislamiento, pero las especies de Candida no albicans con 54,9% resultaron de mayor prevalencia y el 4,8% fueron otras levaduras. En los hemocultivos Candida parapsilosis con 34,9%, C. albicans con 30,2% y C. tropicalis con 25,6% resultaron las más recuperadas, mientras que C. glabrata se presentó con un 2,3%. En las secreciones mucosas C.albicans con 60%-80% fue la especie preponderante. Hemos detectado especies de Candida causantes de mediastinitis, lo que nos alerta sobre su importancia en estos procesos. Las infecciones del tracto urinario por levaduras se detectaron en mayor frecuencia en individuos hospitalizados, resultando C. albicans con 47,7% la especie más aislada, y dentro de Candida no albicans, C. glabrata con 24,8% y C. tropicalis con 20,0%. En las onixis candidiásicas C. parapsilosis con 37,7% desplazó a C.albicans con 22,0% de este lugar anatómico. Los estudios de sensiblidad al fluconazol de las especies de Candida nos permiten concluir que C.albicans es una especie sensible y que los mayores porcentajes de resistencia se observaron en C. glabrata (21,41%) y and C. krusei (69,23%).

The importance of epidemiological monitoring of yeasts involved in pathologic processes is unquestionable due to the increase of these infections over the last decade, the changes observed in species causing candidiasis, and empirical antifungal treatment. At the Mycology Center, 1006 isolates from a wide range of clinical samples were studied during 1999-2001. Candida albicans (40.3%) was the most isolated species, although, the Candida no albicans species with 54.9% showed the major prevalence. In blood cultures Candida parapsilosis (34.9%), C. albicans (30.2%) and C. tropicalis (25.6%) were recovered most frequently while C. glabrata represented only 2.3%. C. albicans with 60%-80% was the predominant specie in mucosal surface. We also detected Candida mediastinistis, which alert us over the importance at this location. Urinary tract infections caused by yeasts were more frequent in hospitalized patients, being C. albicans (47.7%), the most commonly isolated, followed by C. glabrata (24.8%) and C. tropicalis (20.0%). In the candidal onychomycoses, C. parapsilosis (37.7%) outplaced C. albicans (22.0%). Fluconazole susceptibility studies of Candida species allowed us to conclude that the majority of C. albicans islolates are susceptible, and that the highest resistance averages were observed in C. glabrata (21.41%) and C. krusei (69.23%).

Infección de prótesis de aorta ascendente: tratamiento con aseo quirúrgico, preservación de prótesis y transposición de colgajo muscular en dos casos / Infection of ascending aortic graft: treatment with surgical cleaning, graft preservation and transposition of muscle flaps, report of 2 cases

Mediastinitis with graft infection is a serious complication of ascending aorta replacement. We report two cases of graft infection, treated with surgical cleaning, graft preservation and transposition of muscle flaps. A 62 years old male was admitted 34 days after an ascending aortic grafting due to a sternal dehiscence and mediastinitis. Antimicrobial treatment was started and a surgical cleaning performed, leaving an open sternotomy. Three days later, the thoracic cavity was closed with a rectus abdominis muscle flap. After 23 months of follow up, the patient is well and without evidence of infection. A 74 years old male was subjected to an aortic valve and ascending aorta replacement and a myocardial revascularization. In the postoperative period, the patient developed septic signs, and a purulent drainage. A CAT scan showed a liquid collection surrounding the aortic graft. On tW Sixteenth postoperative day, a surgical cleaning was performed and the thorax was closed with the pectoralis major muscle. After 10 months of follow up, the patient is in Good condition and without evidence of infection

Mediastinite após transplante cardíaco / Mediastinitis after cardiac transplantation

OBJECTIVE: Assessment of incidence and behavior of mediastinitis after cardiac transplantation. METHODS: From 1985 to 1999, 214 cardiac transplantations were performed, 12 (5.6 per cent) of the transplanted patients developed confirmed mediastinitis. Patient's ages ranged from 42 to 66 years (mean of 52.3 + or - 10.0 years) and 10 (83.3 per cent) patients were males. Seven (58.3 per cent) patients showed sternal stability on palpation, 4 (33.3 per cent) patients had pleural empyema, and 2 (16.7 per cent) patients did not show purulent secretion draining through the wound. RESULTS: Staphylococcus aureus was the infectious agent identified in the wound secretion or in the mediastinum, or both, in 8 (66.7 per cent) patients. Staphylococcus epidermidis was identified in 2 (16.7 per cent) patients, Enterococcus faecalis in 1 (8.3 per cent) patient, and the cause of mediastinitis could not be determined in 1 (8.3 per cent) patient. Surgical treatment was performed on an emergency basis, and the extension of the débridement varied with local conditions. In 2 (16.7 per cent) patients, we chose to leave the surgical wound open and performed daily dressings with granulated sugar. Total sternal resection was performed in only 1 (8.3 per cent) patient. Out of this series, 5 (41.7 per cent) patients died, and the causes of death were related to the infection. Autopsy revealed persistence of mediastinitis in 1 (8.3 per ent) patient. CONCLUSION: Promptness in diagnosing mediastinitis and precocious surgical drainage have changed the natural evolution of this disease. Nevertheless, observance of the basic precepts of prophylaxis of infection is still the best way to treat mediastinitis.

Mediastinite em cirurgia cardíaca: tratamento com epíploon / Mediastinitis after cardiac surgery: treatment using omental flap

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram analisados 22 casos de mediastinite que ocorreram após 1006 operações cardíacas com esternotomia, realizadas de 1993 a 1998, no Hospital Felício Rocho em Belo Horizonte, Minas Gerais. A complicação ocorreu em 3,2 porcento dos coronariopatas, 3,1 porcento dos transplantados, 1,1 porcento dos valvares e não ocorreu em portadores de defeitos congênitos. RESULTADOS: O índice geral de mediastinite foi de 2,1 porcento. O microorganismo mais comumente responsável pela infecção foi o Staphylococcus aureus (39,1 porcento). Diversas modalidades terapêuticas para mediastinite foram utilizadas no período: drenagem simples, desbridamento e granulação, rotação de retalho de músculo peitoral e rotação do grande epíploon. CONCLUSÃO: A rotação do retalho de grande epíploon, introduzida no Serviço em 1995 para tratamento dos casos de mediastinite, proporcionou excelentes resultados, não ocorrendo óbitos pela complicação nos últimos 2,5 anos